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重慶市黔江區人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)黔江區推進(jìn)醫療保障基金監管制度

體系改革實(shí)施方案的通知

黔江府辦發(fā)〔2021〕51號

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各鄉、鎮人民政府，各街道辦事處，區政府有關(guān)部門(mén)，有關(guān)單位：

現將《黔江區推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

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重慶市黔江區人民政府辦公室

? 2021年7月18日? ? ? ?

（此件公開(kāi)發(fā)布）

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黔江區推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革

實(shí)施方案

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為進(jìn)一步深化我區醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保基金”）監管制度體系改革工作，按照《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2021〕31號）文件精神，結合我區實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，深入貫徹習近平總書(shū)記對重慶提出的營(yíng)造良好政治生態(tài)，堅持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個(gè)作用”和推動(dòng)成渝地區雙城經(jīng)濟圈建設等重要指示要求，加快推進(jìn)我區醫保基金監管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會(huì )公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我區醫療保障制度健康持續發(fā)展。

（二）主要目標。到2022年，基本建成我區與醫療保障市級統籌制度體系相匹配的醫保基金監管制度體系和執法體系，形成專(zhuān)業(yè)高效、統一規范的醫保監督執法制度體系。到2025年，形成以依法監管、社會(huì )共治、信用管理為基礎，多形式檢查、智能化監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，推進(jìn)我區醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、落實(shí)監管主體和責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷強化醫保部門(mén)、區內各定點(diǎn)醫藥機構基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、醫保基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責力度。推進(jìn)社會(huì )辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保基金監管同步推進(jìn)。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委）

（二）強化政府監管。充分發(fā)揮政府在醫保基金監管法治建設、標準執行、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)和醫療費用。加強政府對醫保基金監管工作的統一領(lǐng)導、組織、協(xié)調，建立由醫保部門(mén)牽頭，公安、財政、衛生健康、市場(chǎng)監管、審計等有關(guān)部門(mén)參與的醫保基金監管工作機制，統籌協(xié)調醫保基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。加大對醫保基金監管工作的督導力度，對工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，依法依規予以處理。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區財政局、區公安局、區審計局、區市場(chǎng)監管局）

（三）落實(shí)醫藥機構責任。區內各辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金承擔管理責任，區內各定點(diǎn)醫療機構履行醫療服務(wù)質(zhì)量和醫保基金安全主體責任。推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構落實(shí)醫保工作院長(cháng)負責制，落實(shí)定點(diǎn)醫藥機構醫保管理制度以及崗位職責、風(fēng)險防控、責任追究等配套制度。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區市場(chǎng)監管局）

（四）推進(jìn)行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)區內醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持社會(huì )組織在行業(yè)標準、服務(wù)規范、自律管理、失信懲戒等方面更好發(fā)揮作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )健全行業(yè)規范，加強自律建設，制定并落實(shí)自律公約，規范醫藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)自我約束，引導依法、合理使用醫保基金。（責任單位：區衛生健康委、區市場(chǎng)監管局、區醫保局、區民政局）

三、建立健全基金監管制度體系

（一）健全并落實(shí)監督檢查制度。健全和落實(shí)日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，按照全市醫保基金“雙隨機、一公開(kāi)”監管辦法，落實(shí)醫保基金監管執法檢查隨機抽查事項清單，推進(jìn)隨機抽查檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫建設。規范執法權限、程序和處罰標準，避免選擇性執法、處罰不均衡。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，落實(shí)全市購買(mǎi)第三方服務(wù)參與醫保基金監管辦法，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：區醫保局、區財政局、區市場(chǎng)監管局）

（二）完善協(xié)議管理制度。嚴格執行《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號），落實(shí)常態(tài)化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度。加強基本醫療保險協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化區內醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序，強化對定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議履行情況的督促檢查，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、醫保基金風(fēng)險防控考核評價(jià)，完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區市場(chǎng)監管局）

（三）健全智能監控制度。按照全市的統一部署，加快推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，執行統一的醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，加強部門(mén)間信息交換與共享，完善醫保信息系統，實(shí)現與全國醫療保障信息系統互聯(lián)互通。加強醫保基金綜合監管系統應用，充分利用人工智能、區塊鏈、云計算、大數據等新技術(shù)，實(shí)現對區內醫保經(jīng)辦機構、醫藥機構、醫師、參保人員的全流程、全對象、全方位監管。加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，運用全市藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫、臨床指南等醫學(xué)知識庫和智能監控規則，提升智能監控能力。開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用。推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算落實(shí)，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)，將異地就醫結算數據納入監管范圍。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區市場(chǎng)監管局、區經(jīng)濟信息委）

（四）落實(shí)舉報獎勵制度。認真執行《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則（試行）》，進(jìn)一步暢通投訴舉報渠道，公開(kāi)舉報電話(huà)、郵箱等，規范落實(shí)受理、檢查、處理、反饋等工作機制，加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人信息安全。嚴格落實(shí)舉報醫療保障違法違規違約行為獎勵制度，及時(shí)兌現獎勵資金，激勵社會(huì )各方積極參與監管。（責任單位：區醫保局、區財政局）

（五）建立信用管理制度。落實(shí)定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強和規范醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，落實(shí)醫保領(lǐng)域欺詐騙保“黑名單”管理制度，將日常監督檢查中作出的行政處罰結果錄入全國信用信息共享平臺（重慶），依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，樹(shù)立起“守信激勵、失信懲戒”的監管導向。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區發(fā)展改革委、區市場(chǎng)監管局）

（六）健全綜合監管制度。落實(shí)部門(mén)間相互配合、協(xié)同高效的綜合監管制度，推進(jìn)信息交換共享，健全溝通協(xié)調、案件移送、協(xié)同執法工作機制，推行網(wǎng)格化管理。醫保部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查、執業(yè)藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)負責加強醫保基金監管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。財政部門(mén)負責對醫保基金的收支、管理情況實(shí)施監督。有關(guān)部門(mén)要密切配合，加強溝通，形成監管合力。（責任單位：區醫保局、區公安局、區財政局、區衛生健康委、區審計局、區市場(chǎng)監管局）

（七）完善社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫保基金監督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。強化普法教育，增強公眾維護醫保基金安全意識，加強機構及其從業(yè)人員依法執業(yè)教育培訓。建立信息披露制度，醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告醫保基金收支情況，公開(kāi)定點(diǎn)醫藥機構醫藥費用、費用結構等信息，主動(dòng)接受社會(huì )監督。建立醫保基金社會(huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫藥機構和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。主動(dòng)邀請新聞媒體參與相關(guān)檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，通過(guò)廣播電視、報紙、網(wǎng)站及新媒體等權威主流媒體平臺，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責任單位：區醫保局、區衛生健康委、區融媒體中心）

（八）落實(shí)川渝合作監管工作要求。根據全市統一部署，落實(shí)川渝兩地醫保基金監管聯(lián)動(dòng)機制，加大涉嫌欺詐騙保重點(diǎn)案件線(xiàn)索信息及案情通報力度，加強醫保失信跨區域聯(lián)合懲戒力度。（責任單位：區醫保局）

四、完善醫保基金監管保障措施

（一）強化醫保基金監管法治及規范保障。貫徹執行《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進(jìn)依法行政。建立健全并落實(shí)醫療保障領(lǐng)域行政執法公示、執法全過(guò)程記錄、重大執法決定法制審核制度。落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（責任單位：區醫保局、區司法局、區衛生健康委、區市場(chǎng)監管局）

（二）加強醫保基金監管能力建設。按照全市醫保基金監管工作要求，持續推進(jìn)我區醫保監管隊伍建設，配齊配強執法人員，加強監管干部培訓，提升監管能力和水平。理順我區醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，落實(shí)經(jīng)辦稽核、協(xié)議管理、稽查審核等工作責任。加強醫保經(jīng)辦機構內部控制管理，強化內部權力制約制衡，定期對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢醫保基金監管內控防線(xiàn)。加強財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強醫保基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施。（責任單位：區醫保局、區財政局、區衛生健康委）

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴格落實(shí)全國人大常委會(huì )關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋?zhuān)∪⒙鋵?shí)打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫保部門(mén)依法依規加強行政處罰力度。積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)處罰作用，對經(jīng)醫保部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位和責任人，衛生健康、市場(chǎng)監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力；對欺詐騙保情節嚴重的單位和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。（責任單位：區醫保局、區公安局、區衛生健康委、區市場(chǎng)監管局、區發(fā)展改革委）

（四）統籌推進(jìn)醫療保障相關(guān)制度改革。持續推進(jìn)我區醫保支付方式改革，加強醫保基金預算執行管理和風(fēng)險預警。落實(shí)醫療保障待遇清單管理制度。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化監管職責，優(yōu)化醫保基金監管工作基礎。（責任單位：區醫保局、區財政局、區衛生健康委）

（五）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。按全市統一部署，有序推進(jìn)深化醫藥服務(wù)供給側改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。堅持招采合一、量?jì)r(jià)采購，認真落實(shí)國市藥品、醫用耗材集中帶量采購政策。持續推進(jìn)以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制落實(shí)，推動(dòng)醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理。（責任單位：區醫保局、區財政局、區衛生健康委）

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。醫保部門(mén)是醫保基金監管的主要負責部門(mén)，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力社保、衛生健康、審計、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、銀保監等部門(mén)依法履行相應職責，協(xié)同推進(jìn)改革。各相關(guān)責任部門(mén)要加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。

（二）健全工作機制。建立激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保工作納入區級目標管理績(jì)效考核。各有關(guān)責任部門(mén)和單位要強化協(xié)同配合和責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，對欺詐騙保行為零容忍，公開(kāi)曝光典型案例。切實(shí)落實(shí)監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（三）加強宣傳引導。各級各部門(mén)和相關(guān)單位要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)監管制度體系改革。扎實(shí)開(kāi)展基金監管宣傳活動(dòng)，及時(shí)總結推廣有效的監管方法和模式。要加強輿論引導，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，強化定點(diǎn)醫藥機構和參保人員法治意識，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。